Οι επιπτώσεις της πανδημίας στα παιδιά τόσο στην υγεία τους όσο και σε άλλες σημαντικές παραμέτρους για την υγιή ψυχοκοινωνική ανάπτυξή τους, έχουν ιδιαίτερη σημασία.
Για αυτόν τον λόγο γίνεται μία προσπάθεια να μελετηθούν κλινικά δεδομένα, να απαντηθούν καίρια ερωτήματα και να προκύψουν ασφαλή συμπεράσματα για την επιστροφή των παιδιών στην κανονικότητα.
Οι ιατροί της Γ’ Πανεπιστημιακής Παθολογικής κλινικής του Νοσοκομείου «Η ΣΩΤΗΡΙΑ», ενός από τα νοσοκομεία που δέχεται το μεγαλύτερο όγκο ασθενών της πανδημίας και ξεκίνησε τους εμβολιασμούς στην Ελλάδα, με επιβλέποντα τον Καθηγητή κο Συρίγο Κωνσταντίνο, καταγράφουν αυτά τα ερωτήματα και τις σκέψεις όπως αυτά αποτυπώνονται σε πρόσφατες δημοσιεύσεις.
http://jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamapediatrics.2021.2022
Παρά τα μέτρα δημόσιας υγείας για τον περιορισμό του ιού, όπως μάσκες, υγιεινή χεριών, κλείσιμο σχολείου και οδηγίες για παραμονή στο σπίτι, η COVID-19 ήταν η τρίτη κύρια αιτία θανάτου στις ΗΠΑ το 2020.
Ενώ τα πρώιμα στοιχεία έδειξαν ότι τα παιδιά αντιπροσώπευαν μόνο το 2% των περιπτώσεων COVID-19, πιο πρόσφατες αναφορές έδειξαν ότι το 13% των διαγνωσμένων περιπτώσεων στις ΗΠΑ αφορούν παιδιά. Επιπλέον, ο αριθμός των νοσοκομειακών ασθενών COVID-19 μεταξύ παιδιών είναι παρόμοιος με αυτόν που παρατηρείται σε μια τυπική σεζόν γρίπης και οι θάνατοι COVID-19 σε παιδιά υπερβαίνουν το σύνολο που παρατηρήθηκε σε οποιαδήποτε εποχή της γρίπης.
Τον Μάρτιο του 2020, σε μια προσπάθεια να περιοριστεί η εκθετική ανάπτυξη της πανδημίας COVID-19, τα σχολεία έκλεισαν από το νηπιαγωγείο μέχρι και την 12η τάξη και στις 50 πολιτείες των ΗΠΑ, επηρεάζοντας 57 εκατομμύρια μαθητές.
Οι επιπτώσεις της διακοπής λειτουργίας των σχολείων ήταν εκτεταμένες, συμπεριλαμβανομένης της έντονης κοινωνικής αναταραχής με επίδραση στην ψυχολογική και στην εκπαιδευτική κατάσταση των παιδιών.
Η έναρξη, εκ νέου, της δια ζώσης μάθησης έπρεπε να εκτιμηθεί, καθώς οι αξιωματούχοι και οι κοινότητες σταθμίζουν τους κινδύνους πιθανής μετάδοσης του SARS-CoV-2 στα σχολεία έναντι της ωφέλειας από την διά ζώσης μάθηση. Για την επαρκή εκτίμηση αυτών των κινδύνων, είναι σημαντικό να αντιμετωπιστούν 3 βασικά ερωτήματα: (1) Ποιος είναι ο ρόλος των παιδιών στην κοινοτική μετάδοση μολυσματικών παθογόνων; (2) Ποιος είναι ο ρόλος των παιδιών ειδικά στη μετάδοση SARS-CoV-2; και (3) Τι μπορεί να γίνει για να επιστρέψουν τα παιδιά με ασφάλεια στα σχολεία;
Κατά την αντιμετώπιση του πρώτου ερωτήματος, είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι η αλληλεπίδραση με τα παιδιά συνεπάγεται εγγενή έκθεση και κίνδυνο μολυσματικών ασθενειών για εργαζόμενους σε παιδικούς σταθμούς, καθηγητές, γονείς ή/και παππούδες. Τα παιδιά διαδραματίζουν μεγάλο ρόλο στην κοινοτική μετάδοση πολλαπλών μολυσματικών παθογόνων, συμπεριλαμβανομένων της ηπατίτιδας Α, του κυτταρομεγαλοϊού, της γρίπης, της διεισδυτικής πνευμονοκοκκικής νόσου κ.ά.
Για ορισμένα από αυτά τα παθογόνα όμως, η έκταση της μετάδοσης από παιδί σε ενήλικα εντοπίστηκε μόνο αφού ο παιδιατρικός εμβολιασμός επηρέασε το βάρος της νόσου των ενηλίκων. Το κλείσιμο σχολείων και η επιλογή παραμονής στο σπίτι την άνοιξη του 2020 είχαν σημαντική επίδραση και στην μετάδοση της γρίπης και άλλων μεταδοτικών ιών στην κοινότητα, πολύ πριν από την εφαρμογή του μέτρου της μάσκας. Αυτές οι παρατηρήσεις παρείχαν ένα πλαίσιο για την κατανόηση του τρόπου με τον οποίο το περιβάλλον σπιτιού, σχολείου και κοινότητας επηρεάζει τη δυναμική μετάδοσης μολυσματικών ασθενειών. Με αυτόν τον τρόπο, βγήκαν συμπεράσματα επίσης για την επικαιροποίηση στρατηγικών για τον περιορισμό της μετάδοσης του SARS-CoV-2.
Τι είναι λοιπόν γνωστό για τον ρόλο των παιδιών στη μετάδοση του SARS-CoV-2 σε άλλα παιδιά και σε ενήλικες;
Η μετάδοση πιθανώς εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των συμπτωμάτων (π.χ. τύπος, σοβαρότητα και διάρκεια), τη διάρκεια και το χρόνο έκθεσης (δηλαδή, προ-συμπτωματικό ή συμπτωματικό), το ιϊκό φορτίο, τις πιθανές παραλλαγές του ιού (π.χ. Β.1.1.7) και παράγοντες που αφορούν στον ίδιο τον ξενιστή, όπως ευαισθησία κατά την έναρξη και ανοσοαπόκριση. Επιπλέον, ο κίνδυνος εμφάνισης συμπτωμάτων (π.χ. COVID-19) μόλις μολυνθεί ένα άτομο με SARS-CoV-2 μπορεί να εξαρτάται από παράγοντες, όπως η ηλικία και οι συννοσηρότητες που παρουσιάζουν οι ξενιστές. Οποιοσδήποτε τέτοιος παράγοντας μπορεί να διαφέρει μεταξύ παιδιών και ενηλίκων. Έτσι, ο προσδιορισμός του ρόλου των παιδιών στη μετάδοση του SARS-CoV-2 είναι πρόκληση.
Οι Chung et al πραγματοποίησαν μια κοινοτική μελέτη παρακολούθησης στο King County της Ουάσιγκτον, σχετικά με τα συμπτώματα SARS-CoV-2 και τα επίπεδα ιού RNA μεταξύ παιδιών και ενηλίκων. Οι συγγραφείς ανέλυσαν περισσότερα από 37000 δείγματα ρινικού επιχρίσματος για να εντοπίσουν 123 παιδιά και 432 ενήλικες με λοίμωξη SARS-CoV-2. Διαπίστωσαν ότι τα παιδιά ήταν λιγότερο συχνά συμπτωματικά (61,8% των παιδιών έναντι 92,8% των ενηλίκων), είχαν λιγότερα συμπτώματα (μέσος όρος [SD], 1,6 [2,0] μεταξύ των παιδιών έναντι 4,5 [3,1] μεταξύ των ενηλίκων) και είχαν μικρότερη διάρκεια των συμπτωμάτων (μέσος όρος [SD], 3,8 [3,8] μεταξύ παιδιών έναντι 4,9 [4,1] μεταξύ ενηλίκων).
Σε σύγκριση με τα ασυμπτωματικά άτομα, τα συμπτωματικά άτομα είχαν υψηλότερα επίπεδα ιού RNA. Είναι σημαντικό ότι δεν υπήρχε διαφορά στις τιμές μεταξύ συμπτωματικών παιδιών και συμπτωματικών ενηλίκων, ούτε μεταξύ ασυμπτωματικών παιδιών και ασυμπτωματικών ενηλίκων (παρόλο που τα επίπεδα του ιού RNA μετρήθηκαν χρησιμοποιώντας τιμές Ct, οι οποίες είναι ένα ημιποσοτικό υποκατάστατο του ιικού φορτίου, μια πρόσφατη μελέτη κατέδειξε συσχέτιση μεταξύ των τιμών Ct και των ιικών φορτίων RNA με τον καλλιεργήσιμο ιό SARS-CoV-2 από το ρινοφάρυγγα).
Αυτά τα δεδομένα επιβεβαιώνουν πρόσφατες μελέτες ασυμπτωματικών παιδιών και μελέτες ιικού φορτίου κατά ηλικία. Για να τεθούν αυτά τα δεδομένα στο πλαίσιο του κινδύνου μετάδοσης, μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι οι τιμές SARS-CoV-2 Ct συσχετίζονται σχεδόν γραμμικά αντίστροφα με τη μετάδοση. Επιπλέον, βρέθηκε μια μετα-ανάλυση ότι ο κίνδυνος ασυμπτωματικής μετάδοσης είναι σημαντικά χαμηλότερος από αυτόν της συμπτωματικής μετάδοσης (σχετικός κίνδυνος, 0,58, 95% CI, 0,34-0,99; P = .047).
Συνολικά, αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι τα παιδιά ενδέχεται να είναι λιγότερο πιθανό να μεταδώσουν SARS -CoV-2 λόγω μειωμένης συχνότητας και σοβαρότητας των συμπτωμάτων, τα οποία σχετίζονται με μειωμένο ιικό φορτίο.
Ενώ ο σχετικός κίνδυνος μετάδοσης από παιδιά με λοίμωξη SARS-CoV-2 παραμένει αβέβαιος, είναι σαφές ότι τα παιδιά μπορούν να μεταδώσουν τον ιό. Τα πρώιμα στοιχεία από μια μελέτη στη Νότια Κορέα έδειξαν ότι τα παιδιά ηλικίας άνω των 10 ετών είχαν υψηλό κίνδυνο μετάδοσης COVID-19. Μεταγενέστερες μελέτες έδειξαν χαμηλό αλλά αισθητό κίνδυνο μετάδοσης SARS-CoV-2 από παιδιά. Σε μια μετα-ανάλυση της δυναμικής μετάδοσης των νοικοκυριών, το 3,8% των συστάδων μετάδοσης είχε μια περίπτωση παιδιατρικού δείκτη και τα δευτερογενή ποσοστά μόλυνσης των παιδιατρικών επαφών νοικοκυριού ήταν χαμηλότερα από τις επαφές των ενήλικων στα νοικοκυριά (σχετικός κίνδυνος, 0,62, 95% CI, 0,42-0,91). Σε κάθε περίπτωση στα σχολεία, η μετάδοση συνήθως ακολουθεί τις τάσεις της κοινοτικής μετάδοσης, αντί να προηγείται ή να τις αυξάνει.
Τα σχολεία δεν έχουν συσχετιστεί με συχνές επιδημίες ή σημαντικές αυξήσεις στην κοινοτική μετάδοση, όπως μετράται από τις νοσηλείες που σχετίζονται με την COVID-19.
Τα πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι, παρόλο που ο κίνδυνος COVID-19 είναι μεγαλύτερος σε παιδιά που φοιτούν στο σχολείο, αυτός ο κίνδυνος εξαφανίζεται με πολυεπίπεδα μέτρα πρόληψης. Οι συλλογικές επιπτώσεις αυτών των μελετών είναι ότι τα παιδιά φαίνεται να είναι λιγότερο πιθανό να μεταδώσουν SARS-CoV-2 από τους ενήλικες και ότι η μετάδοση στα σχολεία μπορεί να μετριαστεί.
Τι μπορεί να γίνει λοιπόν για να επιστρέψουν τα παιδιά στα σχολεία τους με ασφάλεια;
Η αυξανόμενη κατανόηση της δυναμικής μετάδοσης μεταξύ των παιδιών βοηθά στην διαδικασία λήψης αποφάσεων σχετικά με την διά ζώσης μάθηση. Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ υπογραμμίζουν ότι τα σχολεία μπορούν να συνεχίσουν την διά ζώσης μάθηση μέσω σταδιακής επανέναρξης, της σωστής ιεράρχισης των μέτρων προστασίας, της συνεπούς χρήσης μάσκας και της φυσικής απόστασης.
Στρατηγικές πρόληψης, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης μάσκας από τους δασκάλους, την καθημερινή παρακολούθηση και καταγραφή συμπτωμάτων και της κατάλληλης εφαρμογής απομόνωσης και καραντίνας κατά περίπτωση στους έχοντες ύποπτα συμπτώματα, μειώνει περαιτέρω τον κίνδυνο μετάδοσης στα σχολεία.
Η μελέτη των Chung et al υπογραμμίζει τον πιθανό κίνδυνο μετάδοσης από παιδιά που αναπτύσσουν συμπτώματα και τη σημασία της απομόνωσής τους. Η διατήρηση συμπτωματικών παιδιών στο σπίτι θα έχει οφέλη για την πρόληψη όχι μόνο του SARS-CoV-2, αλλά και της γρίπης και άλλων μολυσματικών παθογόνων. Επιπλέον, οι εξωσχολικές δραστηριότητες είναι σημαντικές στη μετάδοση SARS-CoV-2 και πρέπει να χρησιμοποιούνται μέτρα για την πρόληψη της μετάδοσης.
Τέλος, για να επιστρέψουμε σε κάτι που μοιάζει με τη φυσιολογική ζωή του 2019, απαιτείται εμβολιασμός των παιδιών, όταν αυτό κριθεί ασφαλές. Όπως έχει παρατηρηθεί για άλλα παθογόνα, η διστακτικότητα έναντι των εμβολίων μπορεί να οδηγήσει σε διαρκή μετάδοση λοιμώξεων που μπορούν να προληφθούν από εμβόλια. Χωρίς εμβολιασμό, τα παιδιά θα συνεχίσουν να χρησιμεύουν ως δεξαμενή μολύνσεων SARS-CoV-2, αντιμετωπίζοντας νοσηρότητα που μπορεί να προληφθεί και καθυστερώντας την ανάπτυξη του τείχους ανοσίας στην κοινότητα. Το εμβόλιο Pfizer-BioNTech BNT162b2 έχει λάβει άδεια έκτακτης ανάγκης από την Ομοσπονδιακή Υπηρεσία Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) για χορήγηση σε ενήλικες και εφήβους 12 ετών και άνω και η Moderna κυκλοφόρησε δεδομένα που αποδεικνύουν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του εμβολίου του (mRNA) -1273) για εφήβους 12 ετών και άνω.
Κλινικές δοκιμές βρίσκονται επίσης σε εξέλιξη για την αξιολόγηση της ασφάλειας και της ανοσογονικότητας των BNT162b2 και mRNA-1273 για παιδιά ηλικίας 6 μηνών και άνω (NCT04816643 και NCT04796896, αντίστοιχα). Η επέκταση της επιλεξιμότητας του εμβολίου για τα παιδιά και η αντιμετώπιση της διστακτικότητας προς τα εμβόλια θα προσφέρουν αποτελεσματικότερη προστασία και μείωση του κινδύνου μετάδοσης στα σχολεία.
Επιπλέον, η ενθάρρυνση του εμβολιασμού των εκπαιδευτικών και του σχολικού προσωπικού είναι ζωτικής σημασίας για να μειωθεί ο κίνδυνος μόλυνσης από την επαγγελματική τους δραστηριότητα (π.χ. από παιδιά ή άλλο προσωπικό) και μετάδοσης του SARS-CoV-2 σε άλλους.
Καθώς η μετάδοση εντός του σχολείου πηγαίνει παράλληλα με την μετάδοση στην κοινότητα, πρέπει όλοι να παραμείνουμε σε εγρήγορση και πιστοί στη δέσμευσή μας για ανάπτυξη αποτελεσματικών στρατηγικών πρόληψης και ποιότητας της δημόσιας υγείας, να παραμείνουμε όμως ευέλικτοι στην προσέγγισή μας για έναν εξελισσόμενο ιό και ανθεκτικοί στις προσπάθειές μας να παρέχουμε με ασφάλεια τις καλύτερες ευκαιρίες μάθησης για τα παιδιά μας.
